姓       名

性別

申請同學個人

相片黏貼處

出生年月日

民國      年      月      日

身分證字號

原住民

是r 否r

家長姓名

父：            

母：

戶籍地址

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家庭通訊地址

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聯絡人

(日)            (手機)            (與申請人關係)

就讀學校

(縣、市)          國(小、中)      年      班

承辦教師姓名

承辦教師教師電話

106學年度第一學期學習領域平均成績

106學年度第一學期日常生活表現評量(或教師評語)

1.以上填寫資料及證明資料皆屬確實，若有偽造不實情事，願負法律責任並繳回獎助學金。

2.本人同意財團法人董氏基金會為進行本獎助學金選拔活動目的及用途，得蒐集、處理及利用本人所提供之個人資料。

申請同學簽名：                               法定代理人簽名：

公益活動心得(200字以內)

主辦單位 財團法人董氏基金會

申請時間

即日起至107年4月9日截止

（以郵戳為憑）

公佈時間 民國107年5月24日（暫定）

公佈方式

得獎學生名單，統一於董氏基金會網站公佈。

獎    勵

• 名額：國中、國小學生各10名（各含原住民學生保留名額各1名），擇優錄取。
• 每名新台幣五千元整。

申請方式 

• 請備妥資料並填妥申請表格（可至董氏基金會網站自行下載申請辦法、申請表格）。
• 為響應節能減碳運動減少紙張使用，今年度資料繳交形式，可選擇下列方法擇一提供：
  1. 印出紙本或掃描彙整於儲存裝置（如光碟）後郵寄至：台北市105松山區復興北路57號12樓之3「董氏基金會」收（信封上請註明申請「嚴道博士公益獎助學金」）。

2. 電子檔寄送方式傳送至電子信箱: school@jtf.org.tw(寄送電子郵件者煩請於二天後來電本會(02-27766133#158)協助確認是否接件)

申請資格

• 台灣地區在學之國中、小學生於106學年度第一學期學習領域平均成績及日常生活表現成績甲等或80分以上。(國小生無等第分數者，日常生活表現評語需為正向且無違規事項)，且無不良行為。

申請資料

• 參與公益活動之事項與時數證明資料（公益活動時數以105年以後為主）。
• 參與公益活動照片或資料（請簡要）。
• 參與公益活動之單位推薦函一封。
• 參與公益活動之心得感想（200字以內，手寫、打字均可）填寫於申請表格。
• 學校成績單，總分位置清楚標示。

(以上相關圖片、文件請裝訂編列或檔名命名清楚編列)

備　　註

• 以上交付之申請文件概不予退件。
• 文件繳交影本，經審核後如需正本，另行各別通知。
• 公益活動不限參與活動類型，校內或校外公益活動均可，公益活動內容日期及時數請儘量具體說明。
• 推薦函無標準格式。
• 本會保有修改申請辦法之權利。

作品格式

• 電子檔:PDF(A4)格式，圖文排列。
• 文本書面:(A4)大小 ，圖文排列。
• 恕不接受:未編列冊中圖片文字，除手繪圖、藝術品....無法編列作品不再此限。